Alleanza terapeutica: cosa dicono le meta-analisi sulla terapia

Quando si sceglie uno psicoterapeuta, di solito ci si chiede quale metodo usi: cognitivo, ericksoniano, psicodinamico, sistemico. È una domanda sensata, ma non è l'unica che conta.

Decenni di ricerca indicano che c'è un elemento che pesa in modo costante, qualunque sia l'approccio: la qualità del rapporto di lavoro tra paziente e terapeuta. Si chiama alleanza terapeutica.

In questo articolo vediamo cosa dicono le meta-analisi, cioè le ricerche che mettono insieme i risultati di molti studi. Vediamo anche cosa non dicono, perché il rischio di semplificare è alto.

Che cos'è l'alleanza terapeutica (e che cosa non è)

L'alleanza terapeutica non è simpatia e non è amicizia. Puoi trovare il tuo terapeuta molto gradevole e non avere alcuna alleanza di lavoro. Puoi anche trovarlo poco brillante a livello sociale e lavorarci benissimo.

In termini pratici, l'alleanza è la sensazione condivisa di stare lavorando insieme, sulla stessa cosa, nella stessa direzione. Di solito comprende tre aspetti:

• Il legame: la fiducia e la sensazione di essere compresi e rispettati.
• Gli obiettivi: un'idea condivisa di ciò per cui si è in terapia.
• I compiti: la percezione che il modo di lavorare abbia senso per te.

Un esempio concreto. Una persona arriva dicendo di voler «smettere di avere ansia». Il terapeuta capisce che il vero nodo è la difficoltà a dire di no sul lavoro. Se i due non ne parlano e non trovano un accordo, ognuno lavora per conto suo. Questo è un problema di alleanza, anche se la relazione è cordiale.

Cosa dicono le meta-analisi

Il tema è studiato da tempo. Già nel 1991 Horvath e Symonds, mettendo insieme gli studi disponibili, trovavano un legame tra la qualità dell'alleanza di lavoro e l'esito della psicoterapia. Il legame non era enorme, ma era chiaro.

Martin e colleghi (2000) hanno ripreso la questione con una nuova meta-analisi. Hanno confermato un'associazione moderata ma affidabile tra alleanza ed esito. Un punto interessante: questa associazione non sembrava dipendere dal tipo di trattamento. Valeva in approcci diversi.

Horvath e colleghi (2011) hanno aggiornato il quadro, e Flückiger e colleghi (2018) hanno proposto una sintesi più recente sulla psicoterapia con adulti. Il risultato di fondo è rimasto lo stesso: un'associazione moderata, ma costante, tra alleanza ed esiti.

Anche il lavoro di Norcross e Lambert (2018) va in questa direzione. Tra gli elementi della relazione terapeutica studiati, l'alleanza è fra quelli per cui le prove di efficacia sono più solide.

Attenzione però alle parole. «Moderata» significa che l'alleanza conta, ma non spiega tutto. Il resto dipende da molte altre cose: la persona, il momento di vita, la situazione, il tipo di difficoltà, il terapeuta, il metodo.

«Predice meglio»? Una precisazione necessaria

Nel titolo parlo di fattore che predice i risultati. È una formula che si legge spesso, ma va maneggiata con cura.

L'alleanza è uno dei fattori più studiati e più coerenti nei risultati. Questo non significa che sia l'unico, né che batta ogni altro elemento in ogni situazione. Significa che, in tanti studi diversi, torna con lo stesso segno: alleanze migliori, esiti mediamente migliori.

E «mediamente» è la parola chiave. Le meta-analisi descrivono tendenze su gruppi di persone. Non dicono cosa succederà a te in particolare.

Correlazione non è causa: l'alleanza fa stare meglio, o chi sta meglio sente più alleanza?

Questa è la domanda più onesta da farsi. Se in terapia ti senti meglio, è probabile che tu valuti anche il terapeuta più positivamente. Quindi il legame osservato potrebbe funzionare al contrario: non l'alleanza che produce miglioramento, ma il miglioramento che alimenta l'alleanza.

Flückiger e colleghi (2012) hanno affrontato proprio questo problema con una meta-analisi longitudinale, cioè basata su misurazioni ripetute nel tempo. Il legame tra alleanza ed esito restava anche tenendo conto dei miglioramenti già avvenuti prima. Questo rende più plausibile che l'alleanza abbia un ruolo reale, senza essere solo un riflesso dei progressi.

«Più plausibile» non è «dimostrato in modo definitivo». Con ogni probabilità la relazione va in entrambe le direzioni: una buona alleanza aiuta il lavoro, e il lavoro che funziona rinforza l'alleanza. È un circolo, e può girare in senso virtuoso o vizioso.

Il punto di vista ericksoniano: rapporto e utilizzo

La psicoterapia ericksoniana ha sempre dato grande peso al rapport, cioè alla sintonia con la persona. L'idea di fondo è che il terapeuta si adatti a chi ha davanti: al suo linguaggio, ai suoi ritmi, alle sue risorse, anche a ciò che sembra un ostacolo. Si parla di «utilizzazione».

In pratica: se una persona è molto razionale e diffidente, non si cerca di renderla subito «più emotiva». Si parte da quella razionalità e la si usa. Se qualcuno è scettico sull'ipnosi, lo scetticismo non viene combattuto, viene preso sul serio.

Questo modo di lavorare è molto coerente con ciò che si intende per alleanza: obiettivi e modalità costruiti con la persona, non applicati su di lei. Però va detto con chiarezza che gli studi citati qui riguardano la psicoterapia in generale. Non dimostrano che l'approccio ericksoniano o l'ipnosi clinica producano alleanze migliori di altri metodi. È una coerenza di impostazione, non una prova di superiorità.

Anche nell'ipnosi clinica, del resto, la fiducia e la collaborazione sono un presupposto. Nessuno può essere «ipnotizzato contro la propria volontà»: il lavoro si fa insieme, o non funziona.

Cosa puoi fare tu, concretamente

Sapere che l'alleanza conta serve a qualcosa solo se diventa pratico. Alcuni spunti per chi è in terapia o sta valutando di iniziare:

• Osserva le prime sedute. Ti senti ascoltato? Ti è chiaro come si lavorerà? Non serve avere tutto chiaro subito, ma una direzione sì.
• Dì quello che non ti torna. Se un compito ti sembra inutile o una frase ti ha ferito, riferiscilo. Un terapeuta competente lo considera materiale di lavoro, non un'offesa.
• Chiedi gli obiettivi. È legittimo domandare cosa si sta cercando di ottenere e come si capirà se funziona.
• Distingui disagio da disaccordo. Una seduta scomoda non è per forza una seduta sbagliata. Ma una sensazione persistente di non essere capito merita di essere detta.
• Non forzarti a restare per cortesia. Se dopo un tempo ragionevole e un confronto aperto il lavoro non decolla, cambiare professionista è una scelta lecita.

I limiti di tutto questo

Tre cautele, per restare onesti.

Primo: l'alleanza è solitamente misurata con questionari compilati da pazienti, terapeuti o osservatori esterni. Sono strumenti utili, ma restano misure indirette di un'esperienza complessa.

Secondo: una buona alleanza non sostituisce un trattamento adatto al problema. Un buon rapporto con un professionista che usa un metodo non pertinente non basta. Contano entrambe le cose.

Terzo: un'alleanza molto confortevole non è necessariamente un'alleanza efficace. A volte lavorare bene significa anche tollerare momenti di frizione, purché si riesca a parlarne e a ricucire.

Come posso aiutarti

Nel mio studio a Roma, e online per chi preferisce o non può spostarsi, considero il primo periodo di lavoro anche come un tempo per costruire questa alleanza. Ci confrontiamo su cosa ti ha portato qui, su cosa vorresti cambiare e su come immagini il percorso.

Lavoro con la psicoterapia ericksoniana e, quando è pertinente e tu sei d'accordo, con l'ipnosi clinica. Non è un passaggio obbligato: parto da te, dal tuo modo di pensare e dalle tue risorse, e valutiamo insieme gli strumenti più adatti.

Non posso prometterti risultati, nessun professionista serio può farlo. Posso impegnarmi a lavorare con trasparenza, ad ascoltare le tue perplessità e a rivedere insieme la rotta se qualcosa non funziona. Se vuoi, il primo colloquio serve anche a capire se tra noi c'è la base per lavorare bene.

Fonti

• Horvath, A., Symonds, B. (1991). Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis.. Journal of Counseling Psychology. 10.1037/0022-0167.38.2.139
• Martin, D., Garske, J., Davis, M. (2000). Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: A meta-analytic review.. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 10.1037/0022-006x.68.3.438
• Horvath, A., Del Re, A., Flückiger, C., Symonds, D. (2011). Alliance in individual psychotherapy.. Psychotherapy. 10.1037/a0022186
• Flückiger, C., Del Re, A., Wampold, B., Symonds, D., Horvath, A. (2012). How central is the alliance in psychotherapy? A multilevel longitudinal meta-analysis.. Journal of Counseling Psychology. 10.1037/a0025749
• Flückiger, C., Del Re, A., Wampold, B., Horvath, A. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis.. Psychotherapy. 10.1037/pst0000172
• Norcross, J., Lambert, M. (2018). Psychotherapy relationships that work III.. Psychotherapy. 10.1037/pst0000193
• Zilcha-Mano, S. (2017). Is the alliance really therapeutic? Revisiting this question in light of recent methodological advances.. American Psychologist. 10.1037/a0040435